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身份证号

建卡原因：新生入学（   ）转入（  ）

学号

出生年月日

现名

曾用名

国籍（中国公民免填）

性别

民族

健康状况

入队时间

年级

学生常用联系电话

就读方式：走读（  ）住校（  ）借宿（  ）其他（  ）

户口性质：非农业户（  ）  农业户（  ）

出生地

(  国内   国外   未申报户  )如出生地在中国（含港澳台）的请填写以下出生地

址：            省(市/自治区)            市(地区/自治州/盟)            县(/市/区/旗)  

户籍

(  国内   国外   未申报户  )   如有中国户籍（含港澳台）的请填写以下户籍地址：            省(市/自治区)            市(地区/自治州/盟)            县(/市/区/旗)

原就读学校

（       省        市         县         镇                        学校

(幼儿园    国外学校）

户口簿地址(具体到门牌号)

邮编

现家庭住址（具体到门牌号）

邮编

家庭主要成员

姓名

称呼

工 作 单 位

联系电话

转学、休学、复学、辍学、

出国记录

注销学籍

时间

注销原因(打"√")

（一）已毕（结、肄）业；（二）已升学或转学进入其他学校就读；（三）年满18周岁已经不在本校读书；（四）已经死亡或被宣告死亡或被宣告失踪。

学籍管理员

教务处审核人